内容摘要 近十年来欧洲大多数医院进行了床位供应和财政制度改革。在引入按诊断分类定额支付制度(DRG)之前,匈牙利医院财政与收支联系并不紧密。DRG的引入为研究新制度提供了一个机会。床位供应的四个参数:平均住院天数、住院率、床位占用率和以病情轻重权衡收费定额(case-mix)左右着医院收入。于是,为增加收入而设法缩短住院天数,加强周转多收病人,甚至假报轻重等级等时有发生。

    1 引言

    近几十年以来,不少欧洲国家的政府对医院的发展试行限制。许多国家的医院消耗了大量的医疗保健预算,以使其增强潜力的发挥,使医院增收。在医院的供应上,长久以来流行Roemer定律的观点。一个地区人群中的发病率若没有大量增加,则不要扩充床位,而主要挖掘现有床位的利用。若床位过剩,则应予缩减,以压缩开支。Roemer定律并非不分场合全部适用。床位的多少及其使用,要受多种因素的影响,远不仅限于发病率这一点。不同的时期、不同的医疗制度,基金的变化、医疗费支付方式的改变,住院率、周转率和住院天数都随即将起变化。

    随着DRG在匈牙利医院中的引入,对医院偿付方式应为同类病种,治疗方法类似,资源耗费相近,可按归类收取固定的费用,不再管住院日期的长短。但实际治疗上不尽相同,应一类一价。DRG引起了全欧广泛的关注。葡萄牙、法国、瑞典和匈牙利等国家纷纷采用,但将其普遍用于全国的当以匈牙利为首。现就DRG在该国医院引入后对床位供应与使用的影响等作分析介绍。   2 背景

    2.1.把DRG引进匈牙利医院

    匈牙利医疗保健改革的目的在于要把该国医疗卫生落后的状况改变过来。引入竞争机制,把控制手段从政府手里交予使用者,谋求医院的改革与发展。DRG在匈牙利的引入逐步展开,1986年只用于Tolna州的7家收急性病的医院,1987年扩大到28家。目的两个:第一要把美国人的设计想法适用于匈牙利,并使之嫁接到匈牙利来;第二,分析和测算各类DRG费用。该国先不以DRG的办法付款。1993年引向全国(约170家医院)。为避免与既往的预算偏离过大,第一年参照过去的办法支付。历史上各家医院各类疾病的费用不同。首先对每类疾病定下一个价格,以“1”代表,作为标准。集各家意见,权衡加减,逐步调整,在不同的医院之间拟出一个价格。再由数家收费较高的大医院出面作有力的游说、疏通,再由行政部门加以协调、调整。其结果,医院间预算的差别依然存在。新制度下的第一年,各家医院的预算被固定在统一的国家标准上,所有医院的价格全受其控制。照此方法,国家把总预算划拨下来而不是将实际费用进行补偿。

    在DRG前,传统上匈牙利通过医院院方与政府代表协商,以床位数为指标,处理预算。对设备家底等不作核实。实行新制度后,协商已成历史陈迹,但传统影响似难根绝,医院为防止与以前预算背离过多,在DRG的价格上大力游说,要求予以特殊优惠。慢性病不归入DRG。慢性病房病人费用按住院天数为计费基础。

    匈牙利实行DRG一年后,发现有下列问题:较前每个病人的疾病诊断中多了条目。病人的主要诊断在分类上倾向于向DRG分类中收费最高的靠,尽管入院时并非这个诊断。在case.mix指标上有冒级现象。大多数类别的病人住院平均天数都低于正常期限。住院日期1992年平均10.9天,缩为1993年9.8天,少了10%。若不以国家预算偿付,医院将至少少收7%的费用。

    2.2.与美国的DRG相比

    DRG为美国首例,匈牙利是他的翻版。差别不少。前者只在享受medicare的急性病人中适用,其他病人另有各种支付方法予以偿付。而在匈牙利,凡急性病人,都按此方法支付。在美国DRG与保健监管同步出现,成为一体,彼此的作用难相分离。监管组织对逐个住院病人从医学上是否恰当进行审查,最后对医院支付Medicare的费用也予以控制。反之,匈牙利无此保健监管体系。对采用DRG,在理财上匈牙利作了历史预算上的调整,不比美国紧迫。有此种种不同,美国DRG中只有部分成果适用于匈牙利。

    2.3.匈牙利的DRG制度及其诱惑因素

    DRG的引入要分析一下对医院管委人员和医生的表现上产生什么影响?缩短住院天数、虚报病情轻重和把获利少的病人拒之于门外是其三个负面影响。

    作为一家医院,想的总是一要保证效益良好,二要在群众中有个好名声。DRG后怎样才能使日子过得惬意。名声好才能使消费者满意。首要是良好的医疗质量。对前来求医者不能随意地打发走,一旦入院,住院时间不能太短,要保证出院后的相对安全。因此,对即使不能获利的病人,也不应予以拒绝。这在制度规定和从道义上看是冠冕堂皇的。实际上,为了创收,加强周转和少消耗物资起见,尽量缩短住院日子。一旦遇到意外严重受伤或重症急病代价太大的病人,或推说没有床位,或强调设备不够,处理上力不从心,将病人拒之门外。实质上是怕化费大,影响预算,才亮出这个挡箭牌的。

    在引入DRG前,预算靠床位数和管理人员谈判手腕来定。床位数往往报多不报少。现有数少了,但上次预算多就报上次数,有时差数相当悬殊。1994年有家医院实数467张,报了559张。反正实际应用数和财政不直接挂钩,多报多得,即使实有数,也住不满。原则上,每类DRG的病人不论住院久暂偿付固定款额。匈牙利变通为少于某最低天数,医院得一较少的补偿。过某一最高限定,按天数每天给少量津贴。正常的平均住院天数是从DRG前情况中得来的。住院使之最短,医院获利最多。为维护好医院信誉,较严重病例不宜过早出院。于是在最短的平均数之间求稳。